企業(yè)名稱

統(tǒng)一社會信用代碼

所屬行業(yè)

企業(yè)地址

聯(lián)系人

聯(lián)系方式

國家高新技術(shù)企業(yè)證書編號

或科技型中小企業(yè)證書編號

擬掛牌板塊

 □精選層（股改）

賬號信息

開戶名：

開戶行：

賬  號：

營業(yè)收入（萬元）

繳納稅收（萬元）

2020年

2021年

（預(yù)估）

推薦機(jī)構(gòu)

保薦人

聯(lián)系方式

我公司承諾申請備案表信息填報準(zhǔn)確真實，如有虛假瞞報，愿承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任并放棄享受相關(guān)補(bǔ)助政策。

 （企業(yè)蓋章）

企業(yè)法人（簽字）：

日期：2021年  月  日